ワイン・日本酒・ジュース 発注書


STOP20歳未満の方へのお酒販売はお断りしております

 

お申込者のお名前 (例: とうかい太郎)
年齢 (半角数字)
ご住所
(市町村番地 例: 愛知県春日井市高森台4丁目14の16)
E-Mailアドレス
(半角英数 例: tokai@tiara.gr.jp)
電話番号 (半角数字 例: 0568-12-3456)
FAX番号 (半角数字 例: 0568-12-3456)
商品番号  (半角英数字 例: W-1)
ラベル番号  (半角英数字  例: L-1)
リボン番号  (半角数字 例: R-1)(必要時記入)
個数 個  (半角数字)

内容をご確認の上、右の“送信”ボタンを押してください。

※半角カタカナは、絶対にご使用にならないで下さい。

お申込前に必ず通信販売規約をお読みください。

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